Formulaire de pré-consultation

INFORMATIONS

Prénom

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Jour

Mois

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Comment avez-vous connu BiotyParis ?

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Bouche-à-oreille

Autre

Date de la consultation

Prestation envisagée

Consultation Trichologie

Tricopigmentation

Hairneedling Radiofréquence

Je ne sais pas encore, besoin de conseil

Quel est votre principale problématique capillaire?

Depuis quand ?

- de 6 mois

6 mois à 1 an

+ d’un an

Avez-vous déjà eu un diagnostic ou un avis médical ?

Oui

Non

SANTÉ & TRAITEMENTS

Suivez-vous actuellement un traitement médical ou hormonal ?

Oui

Non

Êtes-vous enceinte ou allaitante ?

Oui

Non

Prenez-vous des compléments ou produits pour les cheveux ?

Oui

Non

ANTÉCÉDENTS CAPILLAIRES

Avez-vous déjà réalisé l’une de ces prestations ?

Tricopigmentation

Hairneedling

Greffe capillaire

Aucune

OBJECTIF

Qu’attendez-vous principalement de cette consultation ?

CONSENTEMENT

Je confirme que les informations fournies sont exactes

J’accepte que la prestation puisse être adaptée ou reportée si nécessaire

J’accepte l’utilisation de ces données uniquement dans le cadre de ma prise en charge